"Błądzić jest rzeczą ludzką, Kontynuuj ». To może być morał książki napisanej właśnie przez radiologa Bernarda Duperraya, dzieło, które ma być oddane w ręce wszystkich kobiet. Nie, badania przesiewowe w kierunku raka piersi nie ratują życia wbrew twierdzeniom jego zwolenników. Właśnie dlatego prowadzi do masowych badań przesiewowych, wciąż i zawsze, nadmierna diagnoza i niepotrzebna medykacja tysięcy kobiet. Dlaczego tyle ślepoty? Ponieważ niepowodzenie w badaniach przesiewowych w kierunku raka piersi usuwa wszystkie dogmaty dotyczące tej choroby: nie każdy wykryty rak piersi jest koniecznie postępujący, i wiele nowotworów milczy. Najwyższy czas, aby urzędnicy służby zdrowia przejrzeli swoje recepty i przestali stresować kobiety propagandą różowego października. Wywiad przeprowadził Pryska Ducœurjoly dla Nowy Zdrowie Nr 93, Październik 2019
Kurs, eksperyment
Bernarda Duperray przeżył historię badań przesiewowych raka piersi od wewnątrz. Po przeczytaniu prawie 200.000 mammografie, zdiagnozowano tysiące przypadków raka piersi, uczestniczył w pokazach eksperymentalnych w ramach francuskiego badania SU.VI.MAX oraz w pilotażowym oddziale Oise, ten radiolog i senolog (specjalista od piersi) opowiada, jak przeszedł od nadziei do rozczarowania. W 1995 rezygnuje z pełnienia funkcji kierownika tej operacji zdrowia publicznego i przestaje w niej uczestniczyć. W „Badania przesiewowe w kierunku raka piersi, wielka iluzja ”, Bernard Duperray wyciąga wnioski z zapowiedzianej porażki.
Twoja książka jest nowym chodnikiem w stawie ekranów. Co on przynosi nowe?
Bernard Duperray. Nieskuteczność badań przesiewowych pod kątem rak piersi jest obecnie znany. Znaleziono badanie przesiewowe mniejsze zmiany, ale nie zmniejszyło liczby zaawansowanych nowotworów i nie miał pozytywnego wpływu na śmiertelność. Wcześniejsza diagnoza wykazano, że badanie przesiewowe jest nieskuteczne, a nawet przynosi efekt przeciwny do zamierzonego. En effet, promując nadmierną diagnozę, screening okazał się być wywołać chorobę, surrealistyczne odkrycie dotyczące operacji zdrowotnej publiczny. Ale co jest jeszcze trudniejsze do przyznania, to jest to, co on przynosi eksperymentalny dowód, że wzorzec leżący u podstaw naszych praktyk jest błędny. Zgodnie z tym schematem, choroba z konieczności postępowałaby na etapach, w których rak rozciąga się od guza przez przyleganie, a następnie poza pierś i uogólniać z przerzutami. Stąd pomysł, że należy jak najbardziej interweniować wczesne, a radykalne wycięcie zatrzymuje rozwój choroby. Ainsi Halsted, późno północnoamerykański chirurg 19th stulecie, zgodnie ze swoimi poprzednikami, twierdził, że leczy raka piersi bardzo rozległą operacją[1]. Plik fakty dowiodły, że się mylił, operacja zachowawcza dała to samo powoduje, że jego interwencja. Niepowodzenie badań przesiewowych i teoria, że jako podstawa wymaga przeglądu naszych praktyk diagnostycznych i terapeutycznych oraz bardziej rozwinąć nowy schemat naturalnej historii choroby dostosowuje się do rzeczywistości za pomocą nowych paradygmatów.
Jak wygląda analiza wyników Pokazuje oficjalną tezę o liniowej ewolucji Rak?
Liczba wykrytych nowotworów (zakres) wybuchają w tym samym czasie że badania przesiewowe postępują. Ale podczas gdy jest o wiele więcej małych nowotwory (zmiany subkliniczne i większa liczba małych zmian mniej niż 2 cm zamiast 4 cm poprzednio), zauważamy w tym samym czasie:
- Liczba tzw. Zaawansowanych nowotworów (etap II i wyżej), jego, nie zmniejszają się. To jest pierwsze fundamentalne odkrycie. W efekt, poprzez wcześniejsze wykrywanie nowotworów, powinniśmy wpaść zaawansowane nowotwory, jeśli choroba miała przebieg liniowy.
- Śmiertelność badanych kobiet nie zmniejsza się w porównaniu z kobietami nie badanymi (z wyjątkiem studiów niskiej jakości randomizowane ... teraz szeroko krytykowane).
Wniosek nr 1: liczba młodych raki rozpoznane podczas badań przesiewowych prawdopodobnie nie rozwinęłyby się!W swoim artykule autorstwa 2006, magazyn Prescrire[2] zlokalizuj plik nadwyżka wskaźnika diagnozy (surdiagnostic) między 30 i 50%.
Wniosek nr 2 : mały obrazek mammografia niekoniecznie oznacza wczesną diagnozę lub koniecznie dobre rokowanie.
Dzisiaj, niewielki spadek śmiertelności o rak piersi, jak to wyjaśnisz?
Obserwowany obecnie na świecie spadek śmiertelności to nie jest powiązany z badaniami przesiewowymi, ponieważ jest identyczny w przebadanych populacjach i niewykryty. Najnowsze prace, w tym profesora Philippe'a Autieralny epidemiolog, wiceprezes International Prevention Research Instytut w Lyonie, opublikowane w 2018, potwierdzają brak korzystnych efektów ekranizacja. Postęp terapeutyczny, deeskalacja agresji terapeutyczny, a także inne, bardziej pośrednie przyczyny, związane z trybem życie może interweniować.
Spadek ten pojawił się we Francji od 1993, po jednym długi okres progresji śmiertelności. Po skorygowaniu efektów demografia i starzenie się społeczeństwa, Śmiertelność standaryzowany według raka piersi pozostaje wysoki. On jest w 2006 bardzo blisko tego z 1970 a dziś zasadniczo na tym samym poziomie co w 1960.
Jeszcze, według promotorów badań przesiewowych, zabiegi i wczesna diagnoza pozwoliłaby zahamować wzrost śmiertelności związany z epidemia raka piersi.
Powinniśmy porozmawiać o epidemii? Takie wrażenie daje seans. Właściwie jedziemy do Francji z 21.000 przypadki wykryte w 1980 nad 50.000 w 2005 ale jednocześnie liczba wykonanych mammografii eksploduje. W przeciwieństwie powiedziano nam, to tylko pozorna epidemia, połączony z nadrozpoznanie ujawnione w porównawczych badaniach epidemiologicznych populacje przebadane na inne, które nie są. Każdy operacjom przesiewowym towarzyszy wzrost częstości występowania choroby ale ten wzrost zachorowalności obserwowany po wdrożeniu badań przesiewowych miałby musiało być stopniowo wchłaniane w kolejnych latach, ale trwało właśnie z powodu nadmiernej diagnozy spowodowanej badaniami przesiewowymi.
Te nadmiarowe diagnozy powodują rozcieńczenie raka, że zabić. Odsetek tego ostatniego we wszystkich rozpoznanych nowotworach maleje, co daje iluzję postępu związanego z naszymi praktykami. Kolejny przewrotny efekt ekranizacja, nadmierna diagnoza powoduje wzrost liczby kobiet powiedzieć zagrożone, ryzyko niepotrzebnego przeniesienia na ich potomstwo!
W twojej książce, cytujesz kilka przypadków klinicznych, które wstrząsnąć dogmatem.
Możemy tu przypomnieć przypadek kobiety z 39 lat, który konsultuje na uporczywy ból pleców i miednicy. Ocena radiologiczna kości i scyntygrafia wskazują na rozlane przerzuty do kości. Egzamin poradnia piersi jest normalna, podobnie jak główna mammografia. Jednak, badanie kończy się rezonansem magnetycznym piersi, który ujawnia guz mniej niż centymetr. Donc, twierdzenie, że im więcej obrazu mammografia jest niewielka, im lepsze rokowanie jest zaprzeczone. Nieobecność tłumaczenie radiologiczne raka nie gwarantuje dobrego rokowania.
Inna sprawa, pacjenta z wyczuwalną masą 2 cm przylegający do skóry w pachowym przedłużeniu piersi. Analiza pod adresem mikroskop kończy się inwazyjnym rakiem przewodowym. Pacjent odmawia leczenie. Dwa i pół roku później, wszystko praktycznie zniknęło. Pacjent jest stracony do obserwacji przez osiem lat, a następnie wraca z masą namacalny ... Dlatego nie ma liniowej ewolucji etapami w porządku nieunikniony.
Jednak dodam ważną uwagę: sprawa klinika ma interes w kwestionowaniu dogmatu, ale nie wystarcza zrekonstruować teorię.
Więc rak może spontanicznie cofnąć się… Czy to częste zjawisko?
Spontaniczna regresja jest uważana za wyjątkową. W rzeczywistość, co jest wyjątkowe, jest to możliwość jej obserwacji. Istota biorąc pod uwagę, że systematycznie leczymy każdego, u którego zdiagnozowano, on jest trudne do przeprowadzenia tego typu badań, ale zjawisko nadmiernej diagnozy i wyniki systematycznej sekcji zwłok sugerują, że tak nie jest nie tak wyjątkowe.
Wspomina Pan również o problemie nowotworów „interwałowych”, te nowotwory, które pojawiają się między dwoma mammografami i dlatego uciekają przed ekranizacja.
z 1995, Charles Wright i Barber Müller donoszą w The Lancet[3] que 10 15% kobiet z rakiem piersi myli się uspokojony przez mammografię, ich rak pojawi się w ciągu roku. Jeszcze raz Pewnego razu, przeczy to tezie o progresji liniowej, zgodnie z którą średni czas „podwojenia” wynosiłby około 100 dni. Powinno więc 7 do 8 lat, aby przejść od pierwszej złośliwej komórki do guza 5 mm (20 duplikacje), 10 lat, aby guz był wyczuwalny.
Inaczej, niezależnie od przebiegu choroby, która nie jest tym, czego się oczekuje, mammografia pozostaje badaniem podstawowym, zrobione z obrazy bez preparacji tkanek miękkich, na podstawie skali szarości niski kontrast i wykazujący głównie znaki pośrednie związane z środowisko guza. Tak szybko, jak zostało porównane z innymi technikami, jego wady stały się jasne. Wraz z postępem w ultrasonografii, proliferacja mikrobiopsji i rozwój MRI w lat 1990, wykryto raka piersi, którego nie można zobaczyć w mammografii niespodziewana wielkość!
Kto szuka, znajduje : wielu z nas nosiłoby plik rak piersi…
Wiele kobiet ma ciche komórki rakowe. To potwierdzają badania sekcyjne przeprowadzone w populacji kobiet bez znanej patologii piersi. Pewnie 110 autopsje medyczne[4] kobiet w wieku 20 do 54 lat, badanie anatomopatologiczne (to jest do powiedzenia badanie mikroskopowe piersi) odkrywa zmiany złośliwe w 20 % pomiędzy oni i inwazyjny rak w 2 %. Au łączna, że nowotwory są in situ lub inwazyjne, procenty są ogromne i tym bardziej niezwykłe, jak badanie koncentruje się na młodych kobietach, które nie należą do grup wiekowych gdzie rak występuje najczęściej. Krótki, nie każda komórka rakowa z nas rak.
Od kiedy „naprawdę” jesteśmy chorzy?
Świadomość nadmiernej diagnozy wymaga zmiany paradygmat i nowe pytania: kiedy, jak i gdzie Postępująca choroba? Nadmiernie zdiagnozowany rak i śmiertelny rak postępujący czy są to dwie różne choroby, czy dwie różne manifestacje jednej tylko choroba?
Dzisiaj, nie wiemy, jak odpowiedzieć na te podstawowe pytania tak długo, jak ktoś polega wyłącznie na histologii[5] zdiagnozować raka. W obecnym stanie naszej wiedzy, on pozytywna histologia nie wystarczy do zrobienia pacjenta. Ważność egzaminu histologiczne jest dobre dla czy potwierdzić podejrzenie choroby nowotworowej na podstawie dynamiki objawów, podczas jest zły, gdy podejrzewa się wyniki badań przesiewowych.
Co można powiedzieć w świetle wyników badania przesiewowego, to jest że pośpiech diagnostyczny przyniósł odwrotny skutek, co jest nam winien zachęcaj ludzi do skromności, mniej stanowczy w wyborach diagnostycznych (czy nie) i terapeutyczny. Widziałeś naszą ignorancję, słuchanie pacjentów musi nabierają szczególnego znaczenia.
Przegląd wg bardziej zalecane samobadanie ?
Nie, o ile przyczynia się również do nadrozpoznania, będąc nieskutecznym. On trzyma jednak interes nie naświetlania. W teście przeprowadzonym w Szanghaju październik 1989 do października 1991[6] prawie 270 000 femmes, 130 000 zostały zainicjowane do samokontroli pod nadzór medyczny i porównanie z grupą kontrolną (nie śledzone). Stawki skumulowana śmiertelność z powodu raka piersi po dziesięciu do jedenastu latach obserwacji wynosiła podobne w obu grupach, ale obserwowano nadmierną śmiertelność po trzech latach w grupie kontrolowanej.
Ta nadmierna śmiertelność w kobiety poddawane badaniom przesiewowym mają związek z faktem, że niektóre rodzaje raka mają bardziej niekorzystny przebieg, gdy są leczeni wcześniej?
To pytanie „the badania przesiewowe niekorzystnie wpływają na przebieg niektórych nowotworów ? »Jest to ważne, bo od początku XX wieku mówimy o takiej możliwości hamowanie przerzutów przez guz pierwotny. Tak więc, w 2005, z badacze należący do zespołów z kilku krajów zadają pytanie w l„European Journal of Cancer : " czy operacja może niekorzystnie wpłynąć na przebieg naturalny a rak piersi zaczyna się od przyspieszenia początku przerzutów dystans? „Ten pomysł jest sprzeczny z klasycznym wzorem wg który "zaliczka 12 miesięcy w czasie leczenia zmniejsza się o 30% numer pacjenci z przerzutami ”.
Dane sprzeczne i liczne paradoksy związane z patologią piersi udowodnić przynajmniej jedną rzecz, nadal nie rozumiemy tej historii naturalna choroba.
Co robić po rozpoznanie raka piersi poprzez badania przesiewowe w celu uniknięcia związanego z nadmiernym leczeniem nadmierna diagnoza ?
Nie ma sposobu, aby dowiedzieć się na poziomie indywidualnym, czy ty jest ofiarą nadmiernej diagnozy lub nie. Nie można zidentyfikować nadmiernej diagnozy ani przez radiologa, ani przez opiekuna, ani przez patologa, ani przez cierpliwy. Do nich, są tylko diagnozy. Jego rzeczywistość jest wprowadzana światło przez epidemiologię, porównując populacje, którym poddano ekranowanie o zmiennej intensywności.
Jedyny sposób na ucieczkę nadmierna diagnoza nie spełni tego problemu podczas badań przesiewowych więcej niż nie wykazał swojej skuteczności. Po rozpoznaniu histologicznym pozował, w rzeczywistym kontekście, nie można odroczyć leczenia do korzyści z nadzoru, chociaż wcześniejsze leczenie poprzez badania przesiewowe nie miało wpływu na śmiertelność. Ta ostatnia obserwacja sprawia ale etycznie możliwe inne postawy.
Ile kobiet byłoby traktowanych niepotrzebnie?
Ilościowa ocena nadrozpoznanie jest przedmiotem dyskusji, skrajności pochodzą z 1 nad 50% nowotwory zdiagnozowane podczas badań przesiewowych, większość badań go lokalizuje na około 30 przy 50%.
Les nadmierne leczenie jest potencjalnie źródłem dodatkowej śmiertelności a także nowotwory wywołane promieniowaniem związane z napromienianiem piersi w trakcie mammogramy.
Czy Twoja obserwacja dotycząca ograniczeń badań przesiewowych ma zastosowanie do? inne nowotwory?
Tak, dotyczy to również raka prostaty, z neuroblastoma tarczycy lub nawet dziecięcy.
W końcu, Czy Hipokrates miał rację, kiedy odradzał interwencjonizm w przypadku guza piersi?
Problem nie polega na tym, że on ma rację lub źle nie interweniować. Po prostu odnajduję to w zrozumieniu choroby nadal jesteśmy tak samo bez środków do życia jak on pomimo wszystkich naszych arsenał technologiczny
Koszt finansowy nadmiernej diagnozy
Wraz Z 9 milion kobiet zapraszało każdego 2 lat, zorganizowane badania przesiewowe kosztują około 215 milionów euro rocznie (postać z Wysokiej Władzy ds. Zdrowia i Ligi Walki z Rakiem[7]). Leczenie raka jest znacznie droższe, między 3,2 miliard (postać 2004 POSIADA) i 2,3 miliard (2012, Liga przeciw rakowi). Trudno określić udział dodatkowych kosztów związanych z nadmiernym leczeniem, ale jeśli opieramy się na szacunkach 30% przez surdiagnostics, mógłby reprezentować to samo 1 miliarda… Średni koszt leczenia raka piersi w aktywnej fazie wynosi 10 000 euro według Cancer League. Te oficjalne dane nie obejmują kosztów pozostałych do poniesienia przez pacjentów. (ani oczywiście moralny koszt).
W jego pracy, Bernard Duperray podaje inne budujące postacie po drugiej stronie Atlantyku: według prezesa Quebec Medical Association, doktor Laurent Marcoux, nadmierna diagnoza oznaczałaby koszt dla systemu opieki zdrowotnej 5 miliardy dolarów przy budżecie przekraczającym 30 miliardów w Quebecu. Aux États-Unis, nadmierna diagnoza ogarnęła między 158 i 226 milliards de dollars en 2011, według badań opublikowanych w Journal of the American Medical Association.
[1] Ablacja pierś, mięśnie i zwoje, prowadzące do skutków ubocznych duże ramię.
[2] Mammografia i badania przesiewowe w kierunku raka piersi. Przepisać, mai 2006.
[3] Wright CJ, Mueller CB. Ekranizacja mammografia i polityka zdrowotna:
the potrzeba perspektywy. The Lancet. 1995
[4] Nielsen M, Thomsen JL i in. Braka piersi i atypia wśród młodych i
kobiety w średnim wieku: studium 110 autopsje lekarskie. brytyjski Dziennik
Rak. 1987
[5] Histologia, dawniej nazywana anatomią mikroskopową, jest gałęzią biologii i medycyna badająca tkanki biologiczne.
[6] Tomasz DB, Gao DL i in. Randomizowana próba samobadania piersi w Szanghaju:
ostateczne rezultaty. Journal of the National Cancer Instytut. 2002 Oct 2;94(19):1445-57.
[7] https://www.ligue-cancer.net/sites/default/files/docs/observatoire_societal_des_cancers_rapport_2014.pdf
Powiązane artykuły
Słowa kluczowe: Bernard Duperray, rak piersi, badania przesiewowe, wywiad, surdiagnostic